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Antrag auf Gewährung von Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII)

Hinweis: Felder mit  Pflichteingaben bzw. Pflichtauswahl,  mehr Information mit Klick auf das Symbol
Wenn Sie Unterstützung beim Ausfüllen benötigen, wenden Sie sich bitte an die Servicestelle, Telefonnummer: 089/2198 – 21010.
Informationen zum Antrag
Dieser Antrag lässt sich auch auf Smartphones ausfüllen. Auf Grund des Umfangs der einzugebenden Daten empfehlen wir die Verwendung eines Desktop-PCs oder Tablets.
Mit dem vorliegenden Antragsassistenten können Sie folgende Anträge auf Sozialhilfe stellen durch Gewährung von:
  • Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
  • Hilfe zur Pflege
  • sonstige Hilfe
Authentifizierung
Für die antragstellende Person können Sie die Authentifizierung mit einem Bürgerservicekonto durchführen.
In diesem Fall ist es nicht notwendig, eine Kopie des Ausweisdokuments hochzuladen.
Zwischenspeichern
Falls Sie das Ausfüllen des Online-Formulars unterbrechen möchten, können Sie den aktuellen Bearbeitungsstand mit "Zwischenspeichern" bei sich lokal als html-Datei speichern und zu einem späteren Zeitpunkt an dieser Stelle fortsetzen.
Nachweisdokumente
Je nachdem, welche Angaben von Ihnen im Formular getätigt wurden, werden Sie im Reiter Anlagen zum Hochladen entsprechender Nachweis-Dokumente aufgefordert. Wenn Sie diese Dokumente erst noch einholen oder digitalisieren müssen, können Sie Zwischenspeichern nutzen. Der Antrag kann erst abgesendet werden, wenn diese Dokumente geladen wurden.
Mitwirkungs- und Hinweispflichten
Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen.
Sie sind als antragstellende bzw. leistungsbeziehende Person gesetzlich verpflichtet, Ihren Mitwirkungspflichten nach den §§ 66ff. SGB I nachzukommen.
Sie sind verpflichtet, sämtliche Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen sowie alle Tatbestände, die für die Gewährung der Leistung erheblich sein können, dem zuständigen Sozialhilfeträger anzuzeigen. Dies gilt unter anderem, insbesondere für folgende Änderungen:
  • Änderung des Einkommens
  • Überschreitung des Vermögensschonbetrages
  • bei Erbfällen
  • Stellung eines Renten-/Erwerbsminderungsrentenantrags
  • Umzug
Hinweise zum Datenschutz
In den nachfolgenden Datenschutzhinweisen informieren wir Sie u.a. für welche Zwecke wir Ihre Daten verarbeiten, an wen wir die Daten weitergeben und über Ihre Rechte im Zusammenhang mit Ihren Daten.

Die Datenschutzhinweise zum Antrag finden Sie unter diesem Link:
Datenschutzhinweise (PDF)
Es wird Unterstützung beantragt für:
Name und Adresse der Einrichtung / des Anbieters / des Trägers (sofern die antragstellende Person aktuell in einer Einrichtung lebt)
Personen der Bedarfsgemeinschaft
Geben Sie hier nun die Daten für die einzelnen Personen der Einsatz-/Haushaltsgemeinschaft ein. Daten der antragstellenden Person sind verpflichtend und diese Person kann nicht gelöscht werden. Sie können bis zu 4 haushaltsangehörige Personen (die im selben Haushalt leben (z. B. Kinder)) angeben, welche nicht Antragsteller:in oder Ehe-/Lebenspartner:in sind. Ist die antragstellende Person minderjährig, geben Sie bitte die Eltern als Haushaltsangehörige an. Haben Sie alle Angaben zu einer Person eingegeben oder wollen Sie die Person wechseln, klicken Sie bitte auf "Person speichern", ehe Sie die Daten einer anderen Person eingeben/bearbeiten.
...
I.a) Persönliche Verhältnisse
Bürgerservicekonto Bayern
Für die antragstellende Person ist die Authentifizierung mittels BayernID möglich. Damit muss keine Kopie des Ausweisdokuments hochgeladen werden.
Wenn nicht in Deutschland geboren - wann und aus welchem Grund  war der Zuzug nach Deutschland? Sowie Aufenthaltsort vor Grenzübertritt.
Anschrift und Kontakt
Bei Aufnahme in oder Austritt aus einer Einrichtung, Klinik, Anstalt, dem betreuten Wohnen:
Letzte Wohnanschrift bzw. Aufenthaltsorte in den letzten 2 Monaten vor Unterbringung in einer der genannten Wohnformen
Wann und wo erfolgte eine Unterbringung in einer der genannten Wohnformen?
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Aufenthaltsrechtlicher Status
Ausweispapiere
Sind Sie/ist die Person Spätaussiedler ?
Erwerbsminderung / Arbeitsunfähigkeit / Behinderung / Pflegebedürftigkeit
Betreuung
Haben Sie/hat die Person eine(n) Betreuer:in oder Bevollmächtigte(n)?
Betreuer:in / Bevollmächtigte(r):
Sind Sie/Ist die Person in Voll- oder teilstationärer Unterbringung?
I.b) Einkommensverhältnisse
Verfügen Sie/verfügt die Person über Einkommen?
Nichtselbständige Tätigkeit / Arbeitnehmertätigkeit
Gewerbe / Handel / Freiberufe / selbständige Tätigkeit
Land- und Forstwirtschaft
Wert des Austrags (z.B. aus Überlassungsvertrag)
Vermietung und Verpachtung
Kapitalvermögen (Zinsen, Dividenden usw.)
Leibrenten
Sonstige Einkünfte (z.B. Unterhalt)
Beziehen Sie/Bezieht die Person Leistungen von Behörden?
Arbeitslosengeld nach SGB III
Grundsicherung für Arbeitssuchende (Bürgergeld) nach SGB II
Sonstige Leistungen der Agentur für Arbeit
BAföG-Leistungen
Blindengeld
Eingliederungsleistungen für Aus- und Übersiedler
Übergangsgeld
Wohngeld
Besteht ein Beihilfeanspruch?
Beziehen Sie/Bezieht die Person Leistungen der Kranken-/Pflegeversicherung (z.B. Krankengeld)?
Leistungen der Krankenversicherung
Leistungen der Pflegeversicherung
Mutterschaftsgeld
Beziehen Sie/Bezieht die Person Leistungen für Kinder?
Kindergeld
Elterngeld
Unterhalt nach BGB/LPartG
Unterhaltsvorschuss nach UVG
Unterhaltssicherung nach USG
Beziehen Sie/Bezieht die Person Renten/Pensionen?
Altersrente
Erwerbsminderungsrente
Rente wegen Arbeitslosigkeit
Witwen-/Witwer-/Hinterbliebenenrente
Waisenrente
Landwirtschaftliches Altersgeld
Knappschaftsrente
Betriebsrente
Zusatzrente
Unfallrente
Pensionen
LAG-Kriegsschadenrente
BVG-Grundrente
BVG-Ausgleichsrente
Sonstige Renten (z.B. Leistungen aus privater Rentenversicherung)
Haben Sie/Hat die Person freiwillig Beiträge in die gesetzliche Rentenversicherung eingezahlt?
I.c) vom Einkommen evtl. absetzbare Beträge (z.B. Steuern und Versicherungen)
Haben Sie/die Person vom Einkommen absetzbare Beträge?
Steuern auf Einkommen einschl. Soli
Kranken-/Pflegeversicherung
Arbeitslosenversicherung
Rentenversicherung
zusätzliche Altersvorsorgebeiträge
Unfallversicherung
Haftpflichtversicherung
Lebensversicherungsbeiträge
Sterbegeldversicherung
Hausratversicherung
Kfz-Haftpflichtversicherung
Riesterrente
Aufwendungen zur Erzielung des Einkommens
Fahrtkosten
Arbeitsmittel
Beiträge zu Berufsverbänden
sonstiges
VdK Beitrag
I.d) Bargeld, Guthaben, Immobilien, KFZ und sonstiges Vermögen
Verfügen Sie/verfügt die Person über Vermögen?
Bargeld
Bank-/Sparguthaben (einschließlich vermögenswirksamer Leistungen)
Wertpapiere/Depots
Besitzen Sie/besitzt die Person ein Haus?
Besitzen Sie/besitzt die Person eine Eigentumswohnung?
Haben Sie/hat die Person sonstigen Grundbesitz?
Besitzen Sie/besitzt die Person ein Kraftfahrzeug?
Haben Sie/hat die Person sonstiges Vermögen?
Staatlich geförderte Altersvorsorge
Ansprüche aus Übertragungsverträgen (z.B. Wohnrecht, Nießbrauch, Altenteilsrechte)
Sonstiges Vermögen (Patentrechte, Bausparverträge, Genossenschaftsanteile, sonst. Vermögensgegenstände etc.)
Verpflichter des Übertragungsvertrages
Beziehen Sie/bezieht die Person Landespflegegeld?
Zuletzt erhalten am:
Wurden innerhalb der letzten 10 Jahre Vermögenswerte (z.B. Haus- oder Grundeigentum, Barvermögen, Wertpapiere) veräußert, übergeben oder verschenkt?
1.
2.
3.
...
II.a) Unterhalt und unterhaltspflichtige Angehörige - Eltern
Falls die Eltern noch leben und nicht als haushaltangehörige Personen aufgeführt sind - verfügen diese jeweils über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?
Elternteil
Verfügt das 2. Elternteil über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?
2. Elternteil
II.b) Unterhalt und unterhaltspflichtige Angehörige - Kinder
Falls Kinder vorhanden sind und diese nicht als haushaltangehörige Personen aufgeführt sind - verfügen diese jeweils über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?
Kind
Verfügt das 2. Kind über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?
2. Kind
Verfügt das 3. Kind über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?
3. Kind
Verfügt das 4. Kind über ein Bruttojahreseinkommen über 100.000,00 Euro?
4. Kind
III. Arbeitsverhältnisse
erlernter Beruf
Sind Sie oder waren Sie im letzten Jahr vor Antragstellung erwerbstätig?
Zeitraum der Erwerbstätigkeit
III.b)  Arbeitsverhältnisse des Ehegatten/Lebenspartners/Partners der eheähnlichen Gemeinschaft vor Antragstellung
erlernter Beruf
Ist oder war der/die Partner:in (Ehegatte/Lebenspartner/Partner der eheähnlichen Gemeinschaft) im letzten Jahr vor Antragstellung erwerbstätig?
Zeitraum der Erwerbstätigkeit
IV. Wohnverhältnisse und Kosten der Unterkunft (ggf. vor Aufnahme in eine Einrichtung)
Wie wohnen Sie?
Freies Wohnrecht / Mietfrei
zur Miete
Sie wohnen zur Miete in/im
Kosten
Stellplatz/Garage
Soll die Miete direkt an den Vermieter gezahlt werden?
Bankverbindung des Vermieters
Wohnen Sie zur Untermiete?
Haben Sie untervermietet?
Wurde die Miete für den Antragsmonat bereits gezahlt?
Bestehen Mietschulden?
Hat der Vermieter bereits gerichtliche Schritte unternommen?
Bestehen Schulden für Energielieferungen?
Hat der Energielieferant bereits gerichtliche Schritte unternommen?
im Eigentum
Art des Eigentums
Kosten
Miete für besondere Wohnformen der Eingliederungshilfe; ehemals stationäre Einrichtung
Es wurde ein Zimmer in einer Wohneinrichtung angemietet mit zusätzlicher Möglichkeit zur Nutzung von Gemeinschaftsflächen
Gesamtkosten der Unterkunft
davon:
darin enthalten folgende zusätzliche Wohnkosten:
Möblierungszuschlag für das eigene Zimmer:
Haushaltsstrom:
Instandhaltung der angemieteten Räume:
Ausstattung mit Haushaltsgroßgeräten:
Gebühren für Telefon, Rundfunk, TV und Internet:
V.a) Angaben zu Versicherungsansprüchen (auch im Ausland!)
Wie sind Sie kranken- und pflegeversichert?
Wenn Sie derzeit nicht Miglied einer gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung sind:
Waren Sie früher bereits gesetzlich kranken- und pflegeversichert?
Besteht eine Sterbegeldversicherung?
Besteht ein Bestattungsvorsorgevertrag?
Haben Sie eine Lebensversicherung?
Haben Sie eine zusätzliche oder private Rentenversicherung?
Sind Sie im Besitz eines Sozialversicherungsnachweises?
V.b) Sonstige Verhältnisse der antragstellenden Person
Leistungsbezug
Beziehen Sie als antragstellende Person derzeit Sozialhilfe oder haben Sie während der letzten 3 Jahre Leistungen aus öffentlichen Mitteln (z.B. Arbeitslosengeld, Bürgergeld, Unterhaltshilfe nach LAG,Versorgungsbezüge nach BVG usw.) erhalten?
1.
2.
Zuzug
Sind Sie hierher zugezogen?
Erfolgte der Zuzug aus dem Ausland?
Hat den Umzug oder die Übersiedlung hierher eine Behörde bezahlt?
V.c) Mehrbedarfe (§§ 30, 42b SGB XII)
Kostenaufwändige Ernährung
Mittagsverpflegung in einer Werkstatt für Menschen mit Behinderung oder in einer Tagesförderstätte
Merkzeichen G
dezentrale Warmwassererzeugung
Schwangerschaft
Alleinerziehung
VI.Nicht geklärte Ansprüche
Glaubt die antragstellende Person weitere - noch nicht entschiedene - Ansprüche zu haben, aus denen sie/er noch keine Leistungen erhält?
VI.b) Nicht geklärte Ansprüche Partner
Glaubt die/der Ehe-/Lebenspartner:in weitere noch nicht entschiedene - Ansprüche zu haben, aus denen sie noch keine Leistungen erhält?
Für den Fall, dass zu klärende Ansprüche nach Ziffer VI. bei der antragstellenden Person bestehen, wird nachstehende datenschutzrechtliche Erklärung abgegeben:
Es besteht Einverständnis damit, selbst erhobene oder bei Dritten angeforderte medizinische Daten, soweit dies erforderlich ist, zur Anspruchsdurchsetzung der jeweiligen Stelle (insbesondere gesetzliche oder private Unfallversicherung, gesetzliche oder private Haftpflichtversicherung, Krankenhäuser, Versorgungsämter/ZBFS, Krankenkassen, Rententräger, sonstige Sozialleistungsträger) vorzulegen sowie im Bedarfsfalle in einem Gerichtsverfahren zu verwenden (§§ 67d, 69 Abs. 1, 76 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch). Zur Einholung von medizinischen Auskünften und Unterlagen bei Dritten ist eine Erklärung zur Schweigepflichtsentbindung der nachfragenden Person erforderlich, die gesondert angefordert wird.
 
VII. Sonstiges
Sind Sie selbst kriegsbeschädigt?
Sind Sie Angehörige/r eines/einer Kriegsbeschädigten oder Hinterbliebene/r?
von wem?
Ist ein Kind der antragstellenden Person durch Kriegs-, Wehrdienst- oder Schädigungsfolgen verstorben?
Bestehen sonstige Ansprüche oder Rechte gegen Dritte (z.B. Darlehen, Schadensersatz)
VIII. Bankverbindung der antragstellenden Person
Verfügt die antragstellende Person über ein Bankkonto?
Sofern dies nicht Ihr eigenes Konto ist: Name und Vorname des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin
E-Mail-Adresse
Um mit der antragstellenden Person elektronisch kommunizieren zu können, wird eine E-Mail-Adresse benötigt.
Sollte die antragstellende Person über kein E-Mail verfügen, geben Sie bitte eine Adresse eines Betreuers oder einer haushaltsangehörigen Person an.
abschließende Erklärung
Bitte beachten Sie, dass Sozialhilfe nicht für Zeiträume vor Kenntnis der Notlage erbracht wird. Bereits beglichene Heimkosten für diese Zeiträume können nicht übernommen werden.
Erklärung der antragstellenden Person und ihres Ehegatten/Lebenspartners bzw. der gesetzlichen Vertretung:
Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre Angaben der Strafverfolgung aussetze und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss. Auf die Bestimmungen über den Kostenersatz nach §§ 102 ff. SGB XII wurde ich hingewiesen.

Wir weisen darauf hin, dass der Bezirk Oberbayern als überörtlicher Sozialhilfeträger befugt ist, Personen, die Leistungen nach dem SGB XII beziehen, auch regelmäßig im Wege des automatisierten Datenabgleichs daraufhin zu überprüfen, ob und in welcher Höhe und für welche Zeiträume von ihnen Leistungen von anderen Leistungsträgern bezogen werden oder wurden, § 118 SGB XII.

Anlagen / Nachweisdokumente
Je nachdem, welche Angaben von Ihnen im Formular getätigt wurden, sind weitere Nachweisdokumente auf Verlangen dem Bezirk Oberbayern vorzulegen. Sie finden nachfolgend die Auflistung zu jeder Person.
Zulässige Dateitypen sind PDF, JPG, HEIC und PNG, maximale Größe je Datei 10 MByte.
Zur Erleichterung der Bearbeitung bitten wir Sie, unterschiedliche Dokumente möglichst einzeln hochzuladen. Insgesamt ist das Datenvolumen momentan auf maximal 20 MB beschränkt. Bitte beachten Sie, dass im Dateinamen weder Sonderzeichen noch Leerzeichen enthalten sein dürfen.
Gesamtgröße der Anhänge für den Upload:
bol.FileSizes
für Antragsteller:in
für Ehe-/Lebenspartner:in
für Haushaltsangehörige/r 1
für Haushaltsangehörige/r 2
für Haushaltsangehörige/r 3
für Haushaltsangehörige/r 4
Zusammenfassung der Angaben
Bitte überprüfen Sie Ihre eingegebenen Daten und korrigieren Sie eventuelle Fehler vor dem Absenden.
Bitte beachten Sie, dass die Übermittlung des Antrags etwas dauern kann. Anschließend erhalten Sie die Möglichkeit, sich eine Zusammenfassung Ihres Antrags als PDF herunterzuladen. Falls Sie nach Abschicken des Antrags keine Eingangsbestätigung erhalten, prüfen Sie bitte auch Ihren Spam-Ordner.
control_page
Dieses Formular ist sehr umfangreich. Zur Überprüfung der Daten rufen wir dafür ein PDF auf und füllen die eingegebenen Daten entsprechend ein, so dass Sie Ihre Eingaben im tatsächlichen Formular betrachten können.

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Achtung! mit der Anzeige des PDFs werden die Daten noch nicht abgesendet und eingereicht. Erst wenn Sie auf Formular absenden klicken, erfolgt der eigentliche Versand und der Antrag wird zur Bearbeitung eingereicht.
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