Antrag auf Gewährung von Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX)

Hinweis: Felder mit Pflichteingaben bzw. Pflichtauswahl, mehr Information mit Klick auf das Symbol

Wenn Sie Unterstützung beim Ausfüllen benötigen, wenden Sie sich bitte an die Servicestelle, Telefonnummer: 089/2198 21010.

Informationen zum Antrag

Dieser Antrag lässt sich auch auf Smartphones ausfüllen. Auf Grund des Umfangs der einzugebenden Daten empfehlen wir die Verwendung eines Desktop-PCs oder Tablets.

Mit dem vorliegenden Antragsassistenten können Sie einen Antrag auf Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch - Rehabilitation und Teilhabe von Menschen mit Behinderungen - (SGB IX) stellen.

Authentifizierung

Für die antragstellende Person können Sie die Authentifizierung mit einem Bürgerservicekonto durchführen.
In diesem Fall ist es nicht notwendig, eine Kopie des Ausweisdokuments hochzuladen.

Zwischenspeichern

Falls Sie das Ausfüllen des Online-Formulars unterbrechen möchten, können Sie den aktuellen Bearbeitungsstand mit "Zwischenspeichern" bei sich lokal als html-Datei speichern und zu einem späteren Zeitpunkt an dieser Stelle fortsetzen.

Nachweisdokumente

Je nachdem, welche Angaben von Ihnen im Formular getätigt wurden, werden Sie im Reiter Anlagen zum Hochladen entsprechender Nachweis-Dokumente aufgefordert. Wenn Sie diese Dokumente erst noch einholen oder digitalisieren müssen, können Sie Zwischenspeichern nutzen. Der Antrag kann erst abgesendet werden, wenn diese Dokumente geladen wurden.

Mitwirkungs- und Hinweispflichten

Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, werden Informationen und Unterlagen benötigt. Sie werden deshalb gebeten, den Antrag sorgfältig auszufüllen.

Sie sind als antragstellende bzw. leistungsbeziehende Person gesetzlich verpflichtet, Ihren Mitwirkungspflichten nach den §§ 66ff. SGB I nachzukommen.

Sie sind verpflichtet, sämtliche Änderungen in den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen sowie alle Tatbestände, die für die Gewährung der Leistung erheblich sein können, dem zuständigen Sozialhilfeträger anzuzeigen. Dies gilt unter anderem, insbesondere für folgende Änderungen:

Änderung des Einkommens
Überschreitung des Vermögensschonbetrages
bei Erbfällen
Stellung eines Renten-/Erwerbsminderungsrentenantrags
Umzug

Die Belehrung über meine Mitwirkungs- und Hinweispflichten habe ich zur Kenntnis genommen.

Hinweise zum Datenschutz

In den nachfolgenden Datenschutzhinweisen informieren wir Sie u.a. für welche Zwecke wir Ihre Daten verarbeiten, an wen wir die Daten weitergeben und über Ihre Rechte im Zusammenhang mit Ihren Daten.

Die Datenschutzhinweise zum Antrag finden Sie unter diesem Link:

Datenschutzhinweise (PDF)

Ich habe die Hinweise zum Datenschutz zur Kenntnis genommen

II.Daten des/r nicht getrenntlebenden Ehegatten/in, Lebenspartners/in oder Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft

Nur wenn die antragstellende Person verheiratet ist oder in einer Lebenspartnerschaft lebt, sind auf dieser Seite Daten des Partners einzugeben.
Sie können diesen Reiter überspringen.

Einkommensverhältnisse des Partners

Einkünfte des nicht getrenntlebenden Ehegatten oder Lebenspartners, des Partners in einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft - Angaben freiwillig, kann ggf. zu einer Erhöhung des Einkommensfreibetrags führen.

Weichen Ihre Einkünfte erheblich von denen des Vorvorjahres ab? (Ist in den letzten zwei Jahren eine Änderung Ihrer Einkommensverhältnisse eingetreten? z.B. durch Eintritt Arbeitslosigkeit, Bezug von Krankengeld, Aufnahme einer Erwerbstätigkeit)

Ja, aktuelles Einkommen eingeben

Nein, dann bzgl. Einkommen des Vorvorjahres

Einkommensteuerbescheid vorhanden?

Ja (unter Anlagen Kopie des Einkommensteuerbescheids hochladen)

Nein, Einkommen des Vorvorjahres eingeben

Art des (Jahres-)bruttoeinkommens aus

Einkommen des Partners

1. Land- und Forstwirtschaft

2. Gewerbebetrieb

3. Selbstständiger Tätigkeit

4. Nichtselbstständiger Tätigkeit

5. Kapitalvermögen

6. Vermietung und Verpachtung

7. Renten/Pensionen (z.B. Altersrente, Waisen-/Halbwaisenrente, Rente wg. voller/teilweiser Erwerbsminderung, Betriebsrente, Auslandsrente, Unfallrente, Berufsunfähigkeitsrente, Rente aus privaten Versicherungen)

8. Sonstiges (z.B. Krankengeld, Arbeitslosengeld, Bürgergeld, Sozialgeld, Wohngeld, Verletztengeld, Kindergeld, Blindengeld, Übergangsgeld, Unterhaltszahlungen, Ausbildungsgeld)

Arbeitsverhältnisse des Partners in den letzten beiden Jahren vor der Antragstellung (Angaben freiwillig)

Sind Sie oder waren Sie vor Antragstellung erwerbstätig?

Nein

Zeitraum der Erwerbstätigkeit

Unbefristet

Befristet

III. Daten der unterhaltsberechtigten Kinder im gleichen Haushalt

Angaben freiwillig, kann ggf. zu einer Erhöhung des Einkommensfreibetrages führen und sich somit positiv für Sie auswirken.

1. Kind

Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)

nein

in € monatlich netto gesamt

2. Kind

Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)

nein

in € monatlich netto gesamt

3. Kind

Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)

nein

in € monatlich netto gesamt

4. Kind

Hat das Kind Einkünfte? (z.B. Ausbildungsvergütung, BAföG etc.)

nein

in € monatlich netto gesamt

V. Nicht geklärte Ansprüche

Glaubt die antragstellende Person weitere - noch nicht entschiedene - Ansprüche zu haben, aus denen sie/er noch keine Leistungen erhält?

Bitte geben Sie nachfolgend an, wann und bei wem (wo) der Anspruch geltend gemacht wurde.

Aus der Sozialversicherung

Aus Unfall

Aus Krankheit

Als Opfer von Gewalttaten

Aus Soldatenversorgungsgesetz (SVG) / Zivildienstgesetz (ZDG)

Aufgrund Impfschadens

Aufgrund eines ärztlichen Behandlungsfehlers

Sonstiges

Für den Fall, dass zu klärende Ansprüche bei der antragstellenden Person bestehen wird nachstehende datenschutzrechtliche Erklärung abgegeben:

Es besteht Einverständnis damit, selbst erhobene oder bei Dritten angeforderte medizinische Daten - soweit dies erforderlich ist - zur Anspruchsdurchsetzung der jeweiligen Stelle (insbesondere gesetzliche oder private Unfallversicherung, gesetzlich oder private Haftpflichtversicherung, Krankenhäuser, Versorgungsämter, Krankenkassen, Rententräger, sonstige Sozialleistungsträger) vorzulegen sowie im Bedarfsfalle in einem Gerichtsverfahren zu verwenden (§§ 67d, 69 Abs. 1, 76 Sozialgesetzbuch - Zehntes Buch). Zur Einholung von medizinischen Auskünften und Unterlagen bei Dritten ist eine Erklärung zur Schweigepflichtsentbindung der antragstellenden Person erforderlich, die gesondert angefordert wird.

Ich bin damit einverstanden

VI. Ich beantrage Hilfe für

die Beschaffung eines Kfz

den behindertengerechten Umbau eines Kfz

den Betrieb und die Instandhaltung eines Kfz

den Erwerb des Führerscheins

Vorsorglich/gleichzeitig Leistungen der Mobilitätshilfe (Monatl. Geldpauschale zur ausschließlichen Verwendung für Fahrtkosten, die durch die Nutzung von Beförderungsunternehmen (z.B. Taxi) und Behindertenfahrdiensten entstehen)

Angaben zum derzeitigen Fahrzeug

Fahrzeugdaten

Bei Beantragung von Hilfe für die Beschaffung bzw. Umbau eines Kfz

Besitzt die antragstellende Person einen Führerschein?

Ja Nein

Wer führt das Kfz? Namen und Anschrift angeben. In welcher Beziehung steht die antragstellende Person zum Fahrzeugführer?

Gibt es Auflagen zum Führerschein?

Nein Ja

Bei Beantragung von Hilfe für den Betrieb und die Instandhaltung eines Kfz

Für welche Fahrten ist die antragstellende Person im Einzelnen auf die Benutzung eines Kraftfahrzeuges angewiesen?

Weshalb kann die antragstellende Person aufgrund ihrer Behinderung keine öffentlichen Verkehrsmittel (ggf. mit Begleitperson, Taxi oder Behindertenfahrdienst) benutzen?

Folgende Unterlagen werden von der Behörde bei Bedarf angefordert:

Zulassungsbescheinigung
Führerschein
bei behindertengerechten Umbau eines Kfz - Kostenvoranschlag
Aktuelle Fachärztliche Gutachten über die Art und Ausmaß der vorliegenden Behinderung
Feststellungsbescheid des Versorgungsamtes
Aktuelles Pflegegutachten des MDK
Bescheide von anderen Sozialleistungsträgern über Fahrtkosten (z.B. Krankenkasse)

VII. Höhe der Mobilitätshilfeleistung

Ich beantrage Mobilitätshilfe in Höhe von monatlich 143,00 € (Sockelbetrag)

Ich beantrage einen abweichenden Betrag

Obergrenze für vollstationär in einem Heim oder einer gleichartigen Einrichtung oder in einer besonderen Wohnform lebende Berechtigte bis zu 268,00 €
Obergrenze für sonstige Leistungsberechtigte bis zu 403,00 €

Härtefallregelung

Ein Härtefall, der ein Überschreiten der o.g. Obergrenze rechtfertigt, liegt insbesondere dann vor wenn bei der Nutzung von Beförderungsunternehmen und/oder Behindertenfahrdiensten behinderungsbedingt weit überdurchschnittliche Kosten entstehen und/oder zur Verwirklichung der Zielsetzung der Mobilitätshilfe regelmäßig weit überdurchschnittliche Anfahrtswege zurückgelegt werden müssen.

Art der Gewährung

Ich beantrage die Mobilitätshilfe in Form einer monatlichen Auszahlung.

Ich beantrage die Mobilitätshilfe in Form einer Individualregelung.
(Bitte wenden Sie sich dazu an Ihren zuständigen Sachbearbeiter der Mobilitätshilfe.)

Ist ein durch öffentliche Mittel geförderter, bezuschusster oder von der Kfz-Steuer befreiter PKW auf den Namen der leistungsberechtigten Person gemeldet?

Nein

Bei Befreiung von der Kfz-Steuer ist eine Kopie der Steuerbefreiung vom Finanzamt oder des Fahrzeugscheines erforderlich. Bei Förderung durch öffentliche Mittel oder andere Behörden, ist eine Kopie des Bescheides erforderlich.
Bitte beachten Sie, dass die Obergrenze für die Gewährung der Mobilitätshilfe damit bei dem Sockelbetrag von 143,00 € im Monat liegt.

Die antragstellende Person hat folgende Fahrten geplant und/oder möchte diese Aktivitäten mit Hilfe der Mobilitätshilfe durchführen:

Der monatliche Mobilitätshilfebetrag soll auf folgende Bankverbindung überwiesen werden

Handelt es sich hierbei um ein Einrichtungskonto?

Nein

Hinweise

Mobilitätshilfe wird für alle Formen der Beförderung gewährt. Erfasst sind auch Fahrten mit Dritten, wie beispielsweise Privatpersonen, die nicht dem Haushalt der leistungsberechtigten Person angehören, oder Vereinsbussen. Bezüglich der Voraussetzungen wenden Sie sich hierzu gerne an den zuständigen Sachbearbeitenden der Mobilitätshilfe.

Mir ist bekannt, dass die Mobilitätshilfe ausschließlich zur Finanzierung von Fahrtkosten zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft für mich bzw. für meine Betreute / meinen Betreuten verwendet werden darf.

Die Mobilitätshilfe kann für folgende Fahrten z.B. nicht genutzt werden:

Fahrten zum Arzt oder zu therapeutischen Maßnahmen
Fahrten zum Arbeitsplatz, Ausbildungsstätte, Werkstatt für behinderte Menschen
Fahrten zu teilstationären Einrichtungen (z.B. Tagespflege)

VIII. Sonstiges

Ist ein Kind der antragstellenden Person durch Kriegs-, Wehrdienst- oder Schädigungsfolgen verstorben?

Nein

Beziehen Sie Entschädigungszahlungen bzw. Leistungen nach dem Infektionsschutzgesetz?

Nein

Bestehen sonstige Ansprüche oder Rechte gegen Dritte (z.B. Darlehen, Schadensersatz)

Nein

IX. Bankverbindung der antragstellenden Person

Ist die antragstellende Person verfügungsberechtigt über ein Bankkonto?

Nein

Sofern dies nicht Ihr eigenes Konto ist: Name und Vorname des Kontoinhabers/der Kontoinhaberin

E-Mail-Adresse

Um mit der antragstellenden Person elektronisch kommunizieren zu können, wird eine E-Mail-Adresse benötigt.
Sollte die antragstellende Person über keine E-Mail-Adresse verfügen, geben Sie bitte eine E-Mail-Adresse eines Betreuers oder einer haushaltsangehörigen Person an.

Erklärung der antragstellenden Person bzw. der rechtlich betreuenden Person

Ich versichere, dass die Angaben in diesem Antrag voll der Wahrheit entsprechen und dass keine Angaben verschwiegen wurden. Es ist mir bekannt, dass ich mich durch unwahre Angaben der Strafverfolgung aussetze und zu Unrecht bezogene Leistungen zurückzahlen muss.

Ich verpflichte mich, jede Änderung der Tatsachen, die für die Hilfegewährung maßgebend sind, insbesondere der Einkommens-, Vermögens- und Familienverhältnisse (z.B. Zusammenleben in einer eheähnlichen / lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft) sowie Aufenthaltsverhältnisse (Wohnortswechsel und länger als vier Wochen dauernde Abwesenheit (z.B. Krankenhausaufenthalt, Kuren, Auslandsaufenthalte)) von allen Haushaltsangehörigen sofort unaufgefordert mitzuteilen.

Bei den Ausgaben des Antragsstellers können sich für die Ausgabenseite aus datenschutzrechtlicher Sicht Einschränkungen aus Art. 9 Abs. 1 DSGVO i.V.m. § 67a Abs. 1 S. 2 u. 3 SGB X ergeben. So ist für besondere personenbezogene Daten, wie Angaben über rassische und ethnische Herkunft, politische Meinungen, religiöse oder philosophische Überzeugungen, Gewerkschaftszugehörigkeit, Gesundheit oder Sexualleben, gesondert zu prüfen, ob deren Kenntnis zur Aufgabenerfüllung des Trägers der Eingliederungshilfe erforderlich ist. Sofern sich auf der Ausgabenseite aus den Angaben des Adressaten bzw. des Verwendungszwecks Hinweise auf diese besonders geschützten Daten ergeben, die jedoch für die Aufgabenerfüllung des Trägers der Eingliederungshilfe ohne Bedeutung und nicht erforderlich sind, können diese Angaben geschwärzt werden, sofern die Ausgabebeträge der Höhe nach weiterhin erkennbar bleiben. Sofern sich aus den insoweit geschwärzten Kontoauszügen eines Antragsstellers bzw. Leistungsempfängers Rückfragen bezüglich der Häufigkeit oder der Höhe zu getätigten Überweisungen ergeben, wird im Einzelfall entschieden, inwieweit ausnahmsweise eine Offenlegung der geschwärzten Angaben gefordert werden kann.

Ich stimme der Erklärung zu

Anlagen / Nachweisdokumente

Je nachdem, welche Angaben von Ihnen im Formular getätigt wurden, sind weitere Nachweisdokumente auf Verlangen dem Bezirk Oberbayern vorzulegen. Sie finden nachfolgend die Auflistung entsprechend den getätigten Angaben im Formular.

Sofern Ihnen davon Dokumente bereits digital vorliegen, können Sie diese hier hochladen. Es können Dokumente im Format PDF oder JPG mit maximal jeweils 3 MByte geladen werden.

Zur Erleichterung der Bearbeitung bitten wir Sie, unterschiedliche Dokumente möglichst einzeln hochzuladen. Insgesamt ist das Datenvolumen momentan auf maximal 20 MB beschränkt. Bitte beachten Sie, dass im Dateinamen weder Sonderzeichen noch Leerzeichen enthalten sein dürfen.

Gesamtgröße der Anhänge zum Hochladen:

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Kopie der Ausweisdokumente

Nachweise

Zusammenfassung der Angaben

Bitte überprüfen Sie Ihre eingegebenen Daten und korrigieren Sie eventuelle Fehler vor dem Absenden.

Bitte beachten Sie, dass die Übermittlung des Antrags etwas dauern kann. Anschließend erhalten Sie die Möglichkeit, sich eine Zusammenfassung Ihres Antrags als PDF herunterzuladen. Falls Sie nach Abschicken des Antrags keine Eingangsbestätigung erhalten, prüfen Sie bitte auch Ihren Spam-Ordner.

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Achtung! mit der Anzeige des PDFs werden die Daten noch nicht abgesendet und eingereicht. Erst wenn Sie auf Formular absenden klicken, erfolgt der eigentliche Versand und der Antrag wird zur Bearbeitung eingereicht.